Il Disturbo Narcisistico di Personalità a Livello di Funzionamento Nevrotico: Un Approfondimento su Overt e Covert

Articolo scritto in collaborazione con @taniacatasso_psicologa

Introduzione

Il disturbo narcisistico di personalità (DNP) è tra le condizioni psicopatologiche più dibattute nella letteratura clinica contemporanea, sospeso tra una definizione categoriale ancora imperfetta (American Psychiatric Association, 2013) e una crescente evidenza empirica che ne sottolinea l'eterogeneità fenomenologica (Miller et al., 2017; Pincus & Lukowitsky, 2010). Comprendere il DNP richiede di tenere insieme almeno tre assi di analisi: il livello strutturale di organizzazione della personalità (nevrotico, borderline, psicotico), il fenotipo espressivo (grandioso/overt vs vulnerabile/covert) e le cornici teoriche che ne spiegano l'origine evolutiva. Questo approfondimento intende articolare questi tre piani in modo sistematico.

Il modello strutturale di Kernberg: una premessa necessaria

Kernberg (1984) propone di valutare la patologia di personalità non tanto sulla base dei sintomi manifesti, quanto sull'organizzazione strutturale sottostante, definita da tre parametri:

1. Integrazione dell'identità: la capacità di mantenere una rappresentazione stabile, coerente e tridimensionale di sé e degli altri, che integri aspetti positivi e negativi (Kernberg & Caligor, 2005).

2. Tipo di meccanismi di difesa: a livello nevrotico prevalgono difese centrate sulla rimozione (inibizione, intellettualizzazione, formazione reattiva, annullamento), mentre a livelli più gravi predominano difese basate sulla scissione (idealizzazione/svalutazione, identificazione proiettiva, diniego) (Kernberg, 1984).

3. Esame di realtà: la capacità di distinguere sé da non-sé, mondo interno da mondo esterno, mantenendo un giudizio critico anche sotto stress.

A livello nevrotico, tutti e tre i parametri risultano preservati: è questo il motivo per cui, nel narcisismo cosiddetto "ad alto funzionamento", il soggetto può mantenere ruoli professionali di rilievo, relazioni stabili almeno in apparenza, e una capacità di introspezione che lo rende, clinicamente, più accessibile al trattamento rispetto a organizzazioni borderline o psicotiche del narcisismo (Caligor et al., 2015; Stern et al., 2017).

È importante notare, come sottolineano Caligor et al. (2015), che il funzionamento nevrotico nel narcisismo non equivale all'assenza di sofferenza: la sofferenza si sposta semplicemente dal piano relazionale/comportamentale (agiti, instabilità) al piano intrapsichico (perfezionismo, autocritica corrosiva, sensazione cronica di insufficienza mascherata da successo esteriore).

Overt e covert: dalla clinica alla ricerca empirica

Le origini del costrutto

La distinzione tra narcisismo "manifesto" e "nascosto" non nasce nel DSM, ma nella clinica psicoanalitica. Già Kohut (1971) e Kernberg (1975) descrivevano pazienti narcisistici con presentazioni sintomatiche opposte pur condividendo la medesima struttura sottostante. Il termine covert narcissism viene però sistematizzato empiricamente da Wink (1991), che, tramite analisi fattoriale del California Psychological Inventory, identifica due dimensioni indipendenti del narcisismo: Vulnerability-Sensitivity e Grandiosity-Exhibitionism, dimostrando che entrambe correlano con tratti narcisistici clinicamente significativi ma sono comportamentalmente quasi opposte.

Il modello di Pincus e colleghi

Pincus e Lukowitsky (2010) hanno contribuito in modo decisivo a integrare questa distinzione in un modello unitario di narcisismo patologico, distinguendolo dal narcisismo "normale" o adattivo. Secondo gli autori, il nucleo patologico comune a overt e covert è costituito da:

• Grandiosità patologica: fantasie di successo illimitato, diritto percepito (entitlement), sfruttamento interpersonale, che nella forma overt si esprime apertamente e nella forma covert rimane confinata al mondo fantasmatico interno, accompagnata da vergogna per il proprio bisogno di ammirazione.

• Vulnerabilità narcisistica: reattività emotiva intensa a minacce percepite all'autostima, vissuti di vuoto, rabbia, vergogna — presente in entrambe le varianti, ma più visibile clinicamente nel covert.

Cain, Pincus e Ansell (2008) evidenziano come questa oscillazione tra grandiosità e vulnerabilità non sia necessariamente stabile nel tempo: uno stesso individuo può muoversi tra i due poli in funzione del contesto relazionale e del livello di minaccia percepita all'autostima — un dato che ha portato alcuni autori a preferire il termine "narcisismo fluttuante" o "oscillante" a una rigida dicotomia tipologica (Ronningstam, 2009).

Strumenti di misurazione

Un contributo importante alla validazione empirica della distinzione è venuto dallo sviluppo di strumenti psicometrici specifici, in particolare il Pathological Narcissism Inventory (PNI; Pincus et al., 2009), che misura separatamente grandiosità e vulnerabilità narcisistica, superando i limiti del Narcissistic Personality Inventory (NPI; Raskin & Terry, 1988), tarato prevalentemente sulla componente grandiosa/overt e quindi poco sensibile alla variante covert.

Cornici teoriche a confronto

Kernberg: il Sé grandioso patologico

Per Kernberg (1975, 1984) il narcisismo patologico si fonda su una struttura difensiva specifica: il Sé grandioso patologico, esito della fusione tra rappresentazione ideale di sé, rappresentazione dell'oggetto ideale e aspetti reali (seppur selezionati) del sé. Questa fusione consente al soggetto di negare la dipendenza dall'oggetto reale — vissuta come intollerabile fonte di invidia — proiettando all'esterno gli aspetti svalutati di sé. Il prezzo pagato è l'impossibilità di un'integrazione identitaria autentica: dietro l'apparente coesione del Sé grandioso si cela una frammentazione mascherata, che riemerge nei momenti di fallimento o di confronto con i limiti reali.

Kohut: il deficit evolutivo

Kohut (1971, 1977) propone una prospettiva radicalmente diversa, non conflittuale ma deficitaria. Il narcisismo patologico origina da un fallimento delle funzioni "Sé-oggetto" (selfobject functions) — specchiamento (mirroring) e idealizzazione — da parte dei caregiver primari. Un bambino le cui espressioni di grandiosità infantile non vengono adeguatamente rispecchiate, o le cui figure di idealizzazione si rivelano sistematicamente deludenti, non riesce a trasformare tali bisogni in strutture psichiche stabili (un Sé coeso capace di autoregolazione dell'autostima) attraverso il processo di "internalizzazione trasmutante". Resta quindi strutturalmente dipendente da conferme esterne — un deficit, non un conflitto da rimuovere.

Questa differenza teorica (conflitto vs deficit) ha implicazioni tecniche rilevanti: dove Kernberg privilegia l'interpretazione sistematica dell'aggressività e dell'invidia nel transfert, Kohut privilegia l'empatia sostenuta e la comprensione dei bisogni Sé-oggetto non soddisfatti (Kohut, 1977).

Prospettive contemporanee: verso un modello integrato

Ronningstam (2005, 2009) e Caligor et al. (2015) propongono modelli integrativi che collocano overt e covert non come categorie separate ma come espressioni fenotipiche di un continuum strutturale, influenzato da fattori temperamentali, di attaccamento e ambientali. Russ, Shedler, Bradley e Westen (2008), attraverso la metodologia Q-sort su un ampio campione clinico, identificano empiricamente tre sottotipi di narcisismo — grandioso/malevolo, fragile e ad alto funzionamento/esibizionistico — offrendo un'evidenza empirica indipendente dalla validità clinica di distinzioni più fini rispetto alla semplice dicotomia overt/covert.

Sviluppo e fattori di rischio

Sebbene manchi una teoria eziologica univoca, la letteratura converge su alcuni fattori di rischio ricorrenti: stili genitoriali caratterizzati da eccessiva idealizzazione o, al contrario, da critica e freddezza emotiva (Otway & Vignoles, 2006); attaccamento insicuro, in particolare evitante o disorganizzato (Smolewska & Dion, 2005); ambienti familiari in cui l'affetto è condizionato alla prestazione. È interessante notare come pattern genitoriali opposti — iperidealizzazione vs svalutazione — possano condurre entrambi a esiti narcisistici, rispettivamente più orientati verso il polo overt o covert, a conferma della complessità multifattoriale del disturbo.

Implicazioni cliniche e trattamento

Alleanza terapeutica e controtransfert

Il riconoscimento del fenotipo prevalente orienta significativamente la gestione clinica. Con pazienti overt, il terapeuta è tipicamente esposto a vissuti controtransferali di svalutazione, irritazione o sottomissione difensiva, generati dalla tendenza del paziente a utilizzare il clinico come pubblico o come oggetto da controllare (Kernberg, 1984; Ronningstam, 2009). Con pazienti covert, il controtransfert assume più spesso i tratti dell'eccessiva protezione, della frustrazione silenziosa o della difficoltà a confrontare una grandiosità che si presenta mascherata da fragilità (Ogrodniczuk & Kealy, 2013).

Modelli di trattamento evidence-based

A livello di funzionamento nevrotico, la letteratura indica come particolarmente indicati:

• La Psicoterapia Focalizzata sul Transfert (TFP), adattata al narcisismo (Diamond, Yeomans, Stern, & Kernberg, 2022), che lavora sistematicamente sull'analisi del Sé grandioso patologico attraverso l'interpretazione del transfert.

• Approcci psicodinamici espressivo-supportivi, calibrati sulla capacità di mentalizzazione e insight del paziente (Caligor et al., 2015).

• La Mentalization-Based Treatment (MBT) adattata al narcisismo patologico, che pone enfasi sulla ricostruzione della capacità di mentalizzare stati affettivi legati alla vergogna e all'invidia (Drozek & Unruh, 2020).

A differenza dei livelli borderline, dove prevale un lavoro di contenimento e stabilizzazione, a livello nevrotico il lavoro terapeutico può concentrarsi più direttamente sull'elaborazione di conflitti intrapsichici (rivalità, invidia, paura del fallimento) grazie alla maggiore capacità riflessiva del paziente (Stern et al., 2017).

Limiti e criticità del costrutto

È doveroso segnalare che la validità discriminante tra narcisismo overt e covert resta oggetto di dibattito. Miller et al. (2017), in una rassegna critica, sottolineano come alcuni autori considerino la vulnerabilità narcisistica più vicina, dal punto di vista della struttura di personalità, a tratti internalizzanti e nevrotici generali (es. affettività negativa) piuttosto che a una forma "nascosta" dello stesso costrutto grandioso. Questo suggerisce cautela nell'uso clinico della dicotomia come categoria rigida, a favore di una lettura dimensionale e contestuale, coerente con l'approccio del modello alternativo per i disturbi di personalità proposto nel DSM-5, Sezione III (American Psychiatric Association, 2013), e con il PDM-2 (Lingiardi & McWilliams, 2017), che integrano dimensioni di gravità strutturale e profili di funzionamento.

Conclusioni

L'analisi del disturbo narcisistico di personalità a livello di funzionamento nevrotico rivela una patologia più sfumata e clinicamente complessa di quanto lo stereotipo popolare suggerisca. Identità integrata, difese mature ed esame di realtà conservato convivono con una regolazione dell'autostima strutturalmente fragile, che si esprime lungo un continuum tra grandiosità manifesta (overt) e vulnerabilità nascosta (covert), spesso oscillante nello stesso individuo. Le cornici teoriche di Kernberg e Kohut, pur partendo da premesse diverse — conflitto intrapsichico contro deficit evolutivo — convergono nel riconoscere la centralità della regolazione dell'autostima come nucleo patogeno. Un approccio clinico informato da questa complessità, capace di riconoscere il fenotipo prevalente senza irrigidirsi in categorie nette, rappresenta oggi lo standard più efficace per la diagnosi e il trattamento del narcisismo patologico.

Riferimenti bibliografici: 

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). American Psychiatric Publishing.

Cain, N. M., Pincus, A. L., & Ansell, E. B. (2008). Narcissism at the crossroads: Phenotypic description of pathological narcissism across clinical theory, social/personality psychology, and psychiatric diagnosis. Clinical Psychology Review, 28(4), 638–656. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2007.09.006

Caligor, E., Kernberg, O. F., Clarkin, J. F., & Yeomans, F. E. (2015). Psychodynamic therapy for personality pathology: Treating self and interpersonal functioning. American Psychiatric Publishing.

Diamond, D., Yeomans, F. E., Stern, B. L., & Kernberg, O. F. (2022). Treating pathological narcissism with transference-focused psychotherapy. American Psychiatric Association Publishing.

Drozek, R. P., & Unruh, B. T. (2020). Understanding pathological narcissism from a mentalizing perspective. Psychodynamic Psychiatry, 48(4), 397–421. https://doi.org/10.1521/pdps.2020.48.4.397

Kernberg, O. F. (1975). Borderline conditions and pathological narcissism. Jason Aronson.

Kernberg, O. F. (1984). Severe personality disorders: Psychotherapeutic strategies. Yale University Press.

Kernberg, O. F., & Caligor, E. (2005). A psychoanalytic theory of personality disorders. In M. F. Lenzenweger & J. F. Clarkin (Eds.), Major theories of personality disorder (2nd ed., pp. 114–156). Guilford Press.

Kohut, H. (1971). The analysis of the self: A systematic approach to the psychoanalytic treatment of narcissistic personality disorders. International Universities Press.

Kohut, H. (1977). The restoration of the self. International Universities Press.

Lingiardi, V., & McWilliams, N. (Eds.). (2017). Psychodynamic diagnostic manual (2nd ed.). Guilford Press.

Miller, J. D., Lynam, D. R., Hyatt, C. S., & Campbell, W. K. (2017). Controversies in narcissism. Annual Review of Clinical Psychology, 13, 291–315. https://doi.org/10.1146/annurev-clinpsy-032816-045244

Ogrodniczuk, J. S., & Kealy, D. (2013). Interpersonal problems of narcissistic patients. In J. S. Ogrodniczuk (Ed.), Understanding and treating pathological narcissism (pp. 113–127). American Psychological Association.

Otway, L. J., & Vignoles, V. L. (2006). Narcissism and childhood recollections: A quantitative test of psychoanalytic predictions. Personality and Social Psychology Bulletin, 32(1), 104–116. https://doi.org/10.1177/0146167205279907

Pincus, A. L., Ansell, E. B., Pimentel, C. A., Cain, N. M., Wright, A. G., & Levy, K. N. (2009). Initial construction and validation of the Pathological Narcissism Inventory. Psychological Assessment, 21(3), 365–379. https://doi.org/10.1037/a0016530

Pincus, A. L., & Lukowitsky, M. R. (2010). Pathological narcissism and narcissistic personality disorder. Annual Review of Clinical Psychology, 6, 421–446. https://doi.org/10.1146/annurev.clinpsy.121208.131215

Raskin, R., & Terry, H. (1988). A principal-components analysis of the Narcissistic Personality Inventory and further evidence of its construct validity. Journal of Personality and Social Psychology, 54(5), 890–902. https://doi.org/10.1037/0022-3514.54.5.890

Ronningstam, E. (2005). Identifying and understanding the narcissistic personality. Oxford University Press.

Ronningstam, E. (2009). Narcissistic personality disorder: Facing DSM-V. Psychiatric Annals, 39(3), 111–121. https://doi.org/10.3928/00485713-20090301-09

Russ, E., Shedler, J., Bradley, R., & Westen, D. (2008). Refining the construct of narcissistic personality disorder: Diagnostic criteria and subtypes. American Journal of Psychiatry, 165(11), 1473–1481. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2008.07030376

Smolewska, K., & Dion, K. L. (2005). Narcissism and adult attachment: A multivariate approach. Self and Identity, 4(1), 59–68. https://doi.org/10.1080/13576500444000218

Stern, B. L., Diamond, D., & Yeomans, F. E. (2017). Transference-focused psychotherapy for narcissistic personality: An object relations approach. In A. D. Herron & E. F. Hoch (Eds.), Handbook of contemporary psychoanalysis and mental health (pp. 411–429). Routledge.

Wink, P. (1991). Two faces of narcissism. Journal of Personality and Social Psychology, 61(4), 590–597. https://doi.org/10.1037/0022-3514.61.4.590