Dipendenze patologiche: una prospettiva psicodinamica

Articolo scritto in collaborazione con @mariadalpratogrosu.psicologa

Le dipendenze patologiche vengono spesso lette, nel senso comune, come un problema di forza di volontà o come una semplice ricerca di piacere fine a sé stessa. La letteratura psicodinamica propone invece una chiave di lettura diversa: la sostanza (o il comportamento) non va compresa solo per i suoi effetti, ma per la funzione che assume nella vita psichica della persona.

Oltre il piacere: la sostanza come regolatore emotivo

Già a partire dagli anni '70, alcuni autori psicoanalitici avevano osservato come, in molti pazienti con dipendenza, l'uso di sostanze non fosse orientato principalmente alla ricerca edonistica, ma a una funzione di gestione di stati affettivi dolorosi e non altrimenti tollerabili (Wurmser, 1974). Questa osservazione clinica ha aperto la strada a uno dei modelli più influenti in questo ambito: l'ipotesi dell'automedicazione.

Secondo Khantzian (1997), le persone con dipendenza patologica non sceglierebbero la sostanza casualmente, ma tenderebbero a selezionare quella che meglio "risponde" al proprio stato affettivo predominante: gli oppiacei per placare rabbia e aggressività, gli stimolanti per contrastare stati di vuoto e depressione, l'alcol per allentare l'iperattivazione e l'isolamento affettivo. In questa prospettiva, la sostanza non è un nemico esterno che colpisce a caso, ma uno strumento — per quanto disfunzionale e pericoloso — scelto (anche inconsapevolmente) per affrontare una sofferenza specifica (Khantzian, 1985).

Il deficit nella regolazione affettiva

Un contributo centrale in questo campo riguarda il concetto di alessitimia, ovvero la difficoltà a identificare, differenziare e verbalizzare le proprie emozioni. Krystal (1988) ha descritto come, in molti soggetti con dipendenza, gli affetti tendano a essere vissuti in forma indifferenziata, quasi somatica, più simile a un'ondata di attivazione fisiologica che a un'emozione riconoscibile e pensabile. Quando l'esperienza emotiva non può essere rappresentata mentalmente, la sostanza offre una scorciatoia: agire sul corpo per modificare uno stato interno che non si riesce a elaborare sul piano psichico.

Questa lettura si collega strettamente al concetto di mentalizzazione, ovvero la capacità di comprendere il comportamento — proprio e altrui — in termini di stati mentali (pensieri, emozioni, desideri, intenzioni). Fonagy, Gergely, Jurist e Target (2002) hanno mostrato come questa capacità si sviluppi all'interno delle prime relazioni di attaccamento: è attraverso l'esperienza ripetuta di essere "pensati" da un caregiver sensibile che il bambino impara progressivamente a riconoscere e regolare i propri stati interni. Quando questo processo relazionale è stato fragile, discontinuo o traumatico, la persona può arrivare all'età adulta con una capacità limitata di autoregolazione affettiva, particolarmente vulnerabile di fronte a emozioni intense.

Attaccamento e vulnerabilità

La teoria dell'attaccamento di Bowlby (1969) fornisce una cornice utile per comprendere questa vulnerabilità. Le prime relazioni non costruiscono soltanto legami affettivi, ma un vero e proprio "sistema" attraverso cui il bambino impara a regolare gli stati di allarme, angoscia e bisogno insieme a un'altra persona. Quando questa funzione di regolazione condivisa non si è potuta sviluppare in modo sufficientemente stabile, l'individuo può trovarsi, più avanti nella vita, privo di strumenti interni per gestire da solo esperienze come la separazione, la perdita o la solitudine — esperienze che, secondo diverse formulazioni psicodinamiche, risultano centrali nella genesi e nel mantenimento della dipendenza patologica. Flores (2004) ha proposto di leggere la dipendenza stessa come un disturbo dell'attaccamento, in cui la sostanza arriva a occupare uno spazio relazionale mancante.

In quest'ottica, la sostanza può arrivare a occupare uno spazio psichico che, nella relazione primaria, non ha potuto svilupparsi appieno: quello del contenimento e della funzione riflessiva dell'altro (Fonagy et al., 2002). Non stupisce, quindi, che alcuni autori abbiano descritto l'oggetto di dipendenza come una sorta di "sostituto" di una relazione, capace di offrire — in modo illusorio e temporaneo — una sensazione di sollievo e di presenza che la relazione umana non è riuscita a garantire in modo affidabile.

Il contributo di Kohut e la vulnerabilità del Sé

Una linea psicodinamica complementare a quella di Khantzian arriva dalla self psychology di Kohut (1971, 1977). In questa prospettiva, la dipendenza non riguarda solo la regolazione di un'emozione dolorosa, ma la fragilità della struttura stessa del Sé. Quando le prime relazioni non hanno fornito un adeguato "rispecchiamento" — la sensazione di essere visti, validati, contenuti da un altro — il senso di identità della persona può restare instabile, esposto a vissuti di frammentazione, vuoto, mancanza di coesione interna (Kohut, 1977). In questi casi, la sostanza (o il comportamento compulsivo) può funzionare come un vero e proprio "sostituto selfoggettuale": qualcosa che dall'esterno tiene insieme temporaneamente un Sé che altrimenti rischierebbe di sgretolarsi (Kohut, 1971).

Questo aggiunge una sfumatura importante rispetto al modello dell'automedicazione (Khantzian, 1997): non si tratta solo di placare un'emozione specifica, ma a volte di mantenere un minimo di coesione psichica.

Le difese: negazione, scissione, agito

Sul piano dei meccanismi di difesa, la letteratura psicodinamica ha descritto in modo ricorrente tre elementi centrali nel funzionamento delle persone con dipendenza. Vaillant (1992) colloca la negazione tra i meccanismi di difesa più primitivi: non va letta moralisticamente come "menzogna", ma come un'incapacità reale di riconoscere la portata del problema, spesso perché ammetterlo aprirebbe a una sofferenza psichica insostenibile.

La scissione, descritta da Kernberg (1975) come meccanismo tipico delle organizzazioni di personalità più fragili, comporta la difficoltà a tenere insieme aspetti positivi e negativi di sé e degli altri, portando a oscillazioni tra idealizzazione e svalutazione — frequenti anche nella relazione terapeutica.

Infine, l'agito (acting out) è inteso come la tendenza a scaricare nell'azione — assumere la sostanza, mettere in atto il comportamento — ciò che non riesce a essere elaborato mentalmente (Wurmser, 1974). Quando un'esperienza emotiva è troppo intensa, la sostanza offre così un'apparente alternativa al pensare e al sentire: allontanarsi, momentaneamente, dalla realtà e dalla sofferenza.

Trauma e dissociazione

Un filone sviluppatosi parallelamente riguarda il legame tra dipendenza e trauma. Krystal (1988) ha osservato come, in molte storie cliniche, il ricorso alla sostanza non regoli solo un'angoscia generica, ma specificamente stati dissociativi legati a esperienze traumatiche pregresse. Van der Kolk (2014) ha ulteriormente sviluppato questo tema, descrivendo come il trauma comprometta la capacità dell'individuo di elaborare l'esperienza a livello simbolico, lasciando come unica via di scarico quella dell'azione sul corpo.

La sostanza, in questo senso, può assumere una doppia funzione paradossale: a volte "riattiva" un minimo di sensazione in chi si sente cronicamente anestetizzato, altre volte "spegne" un'iperattivazione altrimenti insostenibile (Khantzian & Albanese, 2008). Questo spiega perché sostanze molto diverse tra loro (stimolanti vs sedativi) possano essere scelte da pazienti con storie traumatiche simili, a seconda di quale sia lo stato disregolato prevalente.

Le implicazioni cliniche

Se si accetta questa lettura, cambia radicalmente anche l'approccio terapeutico. Un trattamento centrato esclusivamente sull'astinenza dalla sostanza rischia di lasciare intatta la vulnerabilità di fondo, privando la persona di uno strumento di regolazione — per quanto disfunzionale — senza offrirne uno alternativo. Il lavoro psicodinamico si propone invece di costruire, insieme al paziente, nuove capacità di riconoscere, rappresentare e tollerare gli stati emotivi, così che ciò che prima veniva agito attraverso la sostanza possa progressivamente diventare pensabile ed elaborabile all'interno della relazione terapeutica.

Il terapeuta diventa spesso il primo "contenitore" stabile che la persona sperimenta, e proprio per questo la relazione terapeutica tende a riprodurre — nel transfert — le stesse dinamiche di attaccamento insicuro che hanno contribuito alla vulnerabilità di partenza (Flores, 2004). Gestire oscillazioni, rotture dell'alleanza terapeutica e momenti di scissione fa parte integrante del trattamento, non un ostacolo ad esso.

In questa prospettiva, la domanda clinicamente più utile non è "perché questa persona non riesce a smettere?", ma piuttosto "quale funzione psichica sta svolgendo questa sostanza per questa persona, in questo momento della sua vita?". È una domanda che sposta l'attenzione dal sintomo al significato, e che apre la strada a un intervento più profondo e realmente trasformativo.

Una nota di equilibrio

Vale la pena ricordare, per onestà scientifica, che il modello psicodinamico è una delle diverse prospettive sulla dipendenza, non l'unica: i modelli biologici (neuroadattamento, genetica, circuiti della ricompensa) e quelli sociali/ambientali offrono letture altrettanto necessarie, e nella pratica clinica più aggiornata tendono a essere integrati piuttosto che messi in competizione tra loro.

Riferimenti bibliografici

Bowlby, J. (1969). Attachment and loss: Vol. 1. Attachment. Basic Books.

Flores, P. J. (2004). Addiction as an attachment disorder. Jason Aronson.

Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. L., & Target, M. (2002). Affect regulation, mentalization, and the development of the self. Other Press.

Kernberg, O. F. (1975). Borderline conditions and pathological narcissism. Jason Aronson.

Khantzian, E. J. (1985). The self-medication hypothesis of addictive disorders: Focus on heroin and cocaine dependence. American Journal of Psychiatry, 142(11), 1259–1264.

Khantzian, E. J. (1997). The self-medication hypothesis of substance use disorders: A reconsideration and recent applications. Harvard Review of Psychiatry, 4(5), 231–244.

Khantzian, E. J., & Albanese, M. J. (2008). Understanding addiction as self medication: Finding hope behind the pain. Rowman & Littlefield.

Kohut, H. (1971). The analysis of the self. International Universities Press.

Kohut, H. (1977). The restoration of the self. International Universities Press.

Krystal, H. (1988). Integration and self-healing: Affect, trauma, alexithymia. Analytic Press.

Vaillant, G. E. (1992). Ego mechanisms of defense: A guide for clinicians and researchers.  American Psychiatric Press.

Van der Kolk, B. A. (2014). The body keeps the score: Brain, mind, and body in the healing of trauma. Viking.

Wurmser, L. (1974). Psychoanalytic considerations of the etiology of compulsive drug use. Journal of the American Psychoanalytic Association, 22(4), 820–843.